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Cas clinique n°1

Anamnèse

Un chien Berger Allemand, mâle, de 6 ans est présenté à la consultation pour une affection oculaire bilatérale d'évolution chronique.

Examen du globe oculaire et des annexes

Oeil droit Oeil gauche

A l'examen, on note de façon bilatérale :

une conjonctivite généralisée

une kératite superficielle se traduisant par une néovascularisation et une pigmentation mélanique des cornées

un épaississement et une dépigmentation du bord libre des membranes nictitantes. La conjonctive recouvrant les membranes nictitantes est très inflammatoire.

une inflammation et une dépigmentation des paupières dans la région du canthus médial

Examens complémentaires

1/ Test de Schirmer

oeil droit = 15 mm oeil gauche = 17 mm

Ces valeurs de Schirmer sont normales (normalement supérieure à 10 mm).

2/ Test à la fluorescéine

Le test est négatif sur les deux yeux. On peut conclure en l'absence d'ulcère cornéen. Remarque : un frottis conjonctival aurait pu être effectué de façon à étudier la population cellulaire prépondérante et à mieux cerner l'inflammation présente.

Diagnostic

Cliniquement, les symptômes notés sont caractéristiques de trois affections dys-immmunitaires bien spécifiques :

1. une kératite superficielle chronique du Berger Allemand (ou KSCBA)

2. une infiltration lympho-plasmocytaire de la membrane nictitante (ILPMN)

3. une blépharite auto-immune du canthus médial

L'intéret de ce cas est la présence conjointe des trois affections sur un même animal. Cependant, notons que l'association de deux affections : kératite superficielle chronique et infiltration de la membrane nictitante est elle relativement fréquente.

Traitement

Une injection sous-conjonctivale de 0,2 ml de Dépo-Médrol est effectuée sur chaque oeil. Un traitement local anti-inflammatoire et immuno-modulateur est prescrit :

OPTIMMUNE pommade : l'équivalent d'un grain de riz 2 fois par jour dans les 2 yeux pendant 6 mois

BETA-SEPTIGEN collyre : 1 goutte 3 fois par jour dans les 2 yeux pendant 1 mois

Résultat à 1 mois

On note une très nette amélioration clinique :

Les symptômes de kérato-conjonctivite ont nettement diminué : disparition des néo-vaisseaux. On note la persistance de la pigmentation mélanique.

L'inflammation du canthus médial et de la membrane nictitante a diminué.

Résultat à 6 mois

On note une repigmentation du bord libre des membranes nictitantes et du canthus médial. La pigmentation mélanique des cornées s'est estompée.

Conclusion

Ce cas illustre la possibilité de trouver associées chez un même chien plusieurs affections oculaires dys-immunitaires bien spécifiques :

la kératite superficielle chronique du berger Allemand

l'infiltration lympho-plasmocytaire de la membrane nictitante

la blépharite auto-immune du canthus médial.



Cas clinique n°2

Commémoratifs

Un chat européen mâle de 12 ans est présenté à la consultation pour conjonctivite unilatérale marquée. Il est noté une aggravation des symptômes malgré un traitement classique de conjonctivite (antibiotique + corticoide en collyre). L'état général de l'animal est bon.

Examen de l'oeil au biomicroscope

- Examen des annexes : La conjonctive est très hyperhémiée. Un chémosis important (=oedeme des paupières) est noté sur l'oeil gauche.

- Examen du globe oculaire : Le chémosis des paupières est tel qu'il ne permet pas d'examiner le globe oculaire. L'oeil contro-latéral est normal.

Hypothèses diagnostiques

Face à un tel chémosis unilatéral, il est possible de penser à :

1/ Présence d'un corps étranger

2/ Réaction conjonctivale allergique

3/ Conjonctivite herpétique (peu probable car unilatérale)

4/ Conjonctivite chlamydienne (peu probable car unilatérale)

4/ Tumeur

Examen complémentaire

(Quel est, selon vous, l'examen complémentaire à effectuer prioritairement face à un tel cas?)

1/ Recherche d'herpès virus félin par la méthode PCR (NON : herpès peu probable)

2/ Biopsie (OUI)

3/ Frottis conjonctival (OUI)

4/ Examen bactériologique + Antibiogramme (NON : Aucun signe d'infection bactérienne n'est noté)

Réponse :

Frottis conjonctival et biopsie. Le frottis conjonctival ne montre aucune particularité. La biopsie est effectuée à l'aide d'un biopsie punch de 2 mm de diamètre. Plusieurs prélevements profonds (incluant la conjonctive et le chorion) sont réalisés. L'analyse histologique révèle la présence d'un lymphosarcome infiltrant le chorion muqueux des paupières.

Diagnostic

Lymphosarcome infiltrant le chorion muqueux des paupières.

Pronostic et traitement

Le pronostic de cette affection est très réservé. Aucun traitement de chimiothérapie n'est souhaîté par le propriétaire. L'animal est euthanasié.



Cas clinique n°3

Commémoratifs

Un chat Persan mâle de 10 ans est présenté à la consultation pour un changement d'aspect de l'oeil gauche depuis quelques semaines

Examen de l'oeil au biomicroscope

- Examen des annexes : L'examen des annexes est normal.

- Examen du globe oculaire : On note la présence d'une masse intra-oculaire au niveau de l'iris. Cette masse est bien délimitée et de couleur marron.

Hypothèses diagnostiques

1/ Tumeur des corps ciliaires (le plus fréquent)

2/ Tumeur irienne (très rare)

Le mélanome des corps ciliaires est le plus probable.

Les autres tumeurs oculaires chez le chat sont beaucoup plus rares :

- Sarcome oculaire

- Adénocarcinome oculaire

- Lymphome

Examen complémentaire

(Quel est, selon vous, l'examen complémentaire à effectuer prioritairement face à un tel cas?)

1/ Prélèvement d'humeur aqueuse pour recherche de cellules tumorale

2/ Echographie oculaire

3/ Analyse histologique après énucléation

Réponse :

Analyse histologique après énucléation. La forte probabilité de mélanome malin des corps ciliaires avec risque d'extension ne permet pas de prendre le risque d'effectuer un prélevement d'humeur aqueuse.

En effet, lors de mélanome oculaire chez le chat, il fortement conseillé d'énucléer rapidement.

D'autre part, le seul intéret de l'échographie oculaire dans ce cas est de donner des informations sur les extensions intra-oculaires de la tumeur.

L'examen peut éventuellement être pratiqué, mais il n'aura que peu d'intéret dans le diagnostic et dans le traitement. Cet examen n'est donc pas primordial dans ce cas. Une énucléation est pratiquée. L'analyse histologique confirme la présence d'un mélanome malin des corps ciliaires.

Diagnostic

Mélanome malin des corps ciliaires.

Pronostic et traitement

Le pronostic de cette affection est sombre. L'énucléation précoce est le traitement de choix des mélanomes oculaires félins. Ces tumeurs présentent un fort taux métastatique. Un bilan d'extension est préconisé : palpation des nouds lymphatiques mandibulaires, radiographies thoraciques, échographie abdominale.

Suivi du cas

Le bilan d'extension ne révele aucune métastase. Un an plus tard, le chat est en bonne santé et ne présente aucun signe de développement métastatique.



Cas clinique n°4

Commémoratifs

Un chat européen mâle de 5 ans est présenté à la consultation pour une lésion cornéenne évoluant depuis plusieurs mois et ne rétrocédant pas à un traitement local antibiotique de première intention.

Examen de l'oeil au biomicroscope

- Examen des annexes : Aucune chassie n'est présente. La conjonctive est légèrement hyperhémiée, mais parfaitement propre.

- Examen du globe oculaire : On note une kératite très localisée en région temporale et à point de départ limbique. La néo-vascularisation cornéenne est marquée. On note d'autre part une lésion proliférative, en relief, d'aspect blanc caséeux.

Hypothèses diagnostiques

1/ Kératite éosinophilique

2/ Granulome inflammatoire cicatriciel

3/ Kératite mycosique

4/ Tumeur de la cornée

5/ Kératite herpétique

Examen complémentaire

(Quel est, selon vous, l'examen complémentaire à effectuer prioritairement face à un tel cas?)

1/ Recherche d'herpès virus félin par la méthode PCR

2/ Culture mycologique

3/ Biopsie

4/ Frottis conjonctival

5/ Examen bactériologique + Antibiogramme

Réponse :

Frottis conjonctival

Le frottis conjonctival est bien l'examen de choix dans ce cas.

Cet examen révèle la présence de nombreux éosinophiles, de mastocytes et de granulocytes neutrophiles.

Ce type de frottis est caractéristique de la kératite éosinophilique.

Diagnostic

Kératite éosinophilique (encore appelée kératite granulomateuse féline ou granulome éosinophile cornéen).

La fréquence de cette affection est relativement faible. Notons que l'atteinte oculaire n'est pratiquement jamais associée au complexe éosinophilique cutané.

Pronostic et traitement

Le pronostic de cette affection est bon. Traitement :

1/ Une injection sous-conjonctivale de Dépo-Médrol est effectuée

2/ Un collyre antibiotique et corticoide est prescrit (TIACIL, BETA-SEPTIGEN ou FRADEXAM collyre) à raison d'une goutte 3 fois par jour pendant 1 mois.

Suivi du cas

Un mois après le début du traitement, on note une disparition complète des lésions. La lésion granulomateuse a totalement disparu, ainsi que la néo-vascularisation cornéenne. Le propriétaire est averti du caractère récidivant de l'affection.



Cas clinique n°5

Commémoratifs

Une chatte européenne de 19 ans est présentée à la consultation pour douleur oculaire bilatérale persistante. Celle-ci avait été traitée pour un coryza il y a environ 1 mois.

Un ulcère cornéen est diagnostiqué sur les deux yeux par le vétérinaire traitant. Un traitement classique d'ulcère est entrepris : collyre antibiotique (Tevemyxine collyre) et cicatrisant cornéen (VT CIC collyre). Aucune amélioration clinique n'est notée suite à ce traitement.

Examen de l'oeil au biomicroscope

- Examen des annexes : La conjonctive est légèrement hyperhémiée. Un léger blépharospasme est présent.

- Examen du globe oculaire : On note une kératite bilatérale. L'examen au biomicroscope montre une atteinte superficielle (atteinte épithéliale).

- Examens complémentaires immédiats

Test de Schirmer :

6 mm sur l'oeil droit et 8 mm sur l'oeil gauche

Test à la fluorescéine :

positif sur les deux yeux. les ulcérations révélées par la fluorescéine sont de type dendritique

Hypothèses diagnostiques

La seule hypothèse est celle d'une kératite ulcéreuse d'origine herpétique. Les ulcères de type dendritique sont caractéristiques de cette affection.

Examen complémentaire

(Quel est, selon vous, l'examen complémentaire qui permettra de confirmer notre hypothèse ?)

1/ Recherche d'herpès virus félin par la méthode PCR

2/ Biopsie

3/ Frottis conjonctival

Réponse :

Recherche du virus herpès par la méthode PCR (Polymérase Chain Reaction). Cette méthode de recherche est la plus fiable à l'heure actuelle (beaucoup plus que la sérologie). Elle consiste à rechercher directement l'ADN du virus herpès félin de type 1'après amplification génique.


Concrètement, comment effectuer une recherche du virus herpès par PCR ?

1/ Deux laboratoires français effectuent couramment cette recherche :

VET FRANCE (Genopole - 9 Bvd des Coquibus - BP 142 - 91005 - Evry cedex)

SCANELIS (ENVT - 23 chemin des Capelles - 31076 - Toulouse cedex 3)


2/ Demander au laboratoire des écouvillons avec milieu de transport. On peut aussi utiliser un tube stérile contenant du NaCl a 9‰ (volume max : 0,3 ml)


3/ Effectuer le prélevement en frottant le coton tige sur la conjonctive de l'oeil puis insérer le coton tige dans le milieu de transport


4/ Compter environ 1 semaine pour recevoir le résultat


5/ Le prix du test est de 36 €. Dans le cas présenté, le résultat est positif.

Diagnostic

Kératite ulcéreuse bilatérale d'origine herpétique (avec ulcères de type dendritique).

Pronostic et traitement

Le pronostic de cette affection à ce stade est relativement bon. Cependant le traitement peut être très long (plusieurs semaines).

Traitement :

VIROPHTA collyre : Instillation d'une goutte 5 fois par jour pendant 7 jours. Ce collyre contient de la Trifluridine qui est un antiviral actif sur le virus herpès félin.


TOBREX collyre : Instillation d'une goutte 3 fois par jour pendant 15 jours. Ce collyre contient de la Tobramycine. Une couverture antibiotique est nécessaire lors d'ulcère d'origine herpétique.


HUMISCREEN collyre : Instillation de 2 gouttes 3 fois par jour pendant 15 jours. Ce collyre correspond à des larmes artificielles. Elles sont prescrites dans ce cas car la sécrétion lacrymale est inférieure à la normale. Cette hyposécrétion lacrymale est couramment observée lors de kérato-conjonctivite herpétique.

Suivi du cas

15 jours après le début du traitement, on note une disparition des ulcères (test fluorescéine négatif).




laurent bouhanna

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le Dr Laurent Bouhanna
vétérinaire spécialiste en ophtalmologie vétérinaire

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