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Le glaucome : ActualitŽs thŽrapeutiques Par Dr Laurent BOUHANNA VŽtŽrinaire spŽcialisŽ en ophtalmologie Le glaucome aigu chez les carnivores domestiques doit tre considŽrŽ comme une urgence. LÕhospitalisation de lÕanimal est recommandŽe pour un traitement parentŽral en premire intention. De nouveaux collyres ont rŽcemment ŽtŽ mis sur le marchŽ, favorisant la baisse de la Pression Intra-Oculaire (PIO). Voici un point sur les aspects thŽrapeutiques actuels du glaucome. Les symptTmes les plus classiques dÕun glaucome sont une rougeur
de lÕoeil, une douleur, une mydriase et un oedme cornŽen plus ou
moins marquŽ.(Photo 1).
Dr L. BOUHANNA - Activité itinérante en ophtalmologie (Paris et région parisienne). Le traitement chirurgical de la cataracte est à l'heure actuelle bien codifié. La technique de phaco-émulsification permet d'obtenir de très bons résultats. 1/ Examen pré-opératoireExamen clinique général L'examen clinique général doit être complet.
En effet, d'autres affections peuvent accompagner la cataracte et
doivent être obligatoirement recherchées comme une
infection, un hypercorticisme, etc. Examen ophtalmologique
Un examen ophtalmologique complet est réalisé et doit définir si la cataracte diagnostiquée est une bonne ou une mauvaise indication chirurgicale (Photo n°1) . En particulier, un test de Schirmer, la biomicroscopie en lampe à fente, la mesure de la pression intra-oculaire et un examen du fond d'œil lorsque celui-ci est visible sont entrepris. Le but est de détecter la présence éventuelle d'une uvéite, d'un glaucome, d'une affection cornéenne, d'un décollement rétinien ou d'une atrophie rétinienne progressive qui contre-indiquent l'intervention (cas de l'A.R.P.) ou la retardent dans le temps (cas de l'uvéite phaco-antigénique modérée). Détection d'une uvéite phaco-antigénique L'uvéite phaco-antigénique est relativement fréquente
lors de cataracte mature ou hyper-mature. Cette uvéite
s'explique par la libération dans l'humeur aqueuse de protéines
cristalliniennes responsables de l'inflammation. L'uvéite
phaco-antigénique se traduit souvent par une résistance
de la pupille à la dilatation lors d'instillation de Mydriaticum(r).
D'autres signes comme par exemple une baisse de la pression intra-oculaire
(inférieure à 10 mm de Hg), des synéchies
postérieures, un changement de teinte de l'iris et plus
rarement un effet Tyndall, un hypopion ou des précipités
rétro-kératiques peuvent être notés. Une étude portant sur 62 chiens a montré que la réussite opératoire à 6 mois était de 95% chez des chiens dont la cataracte n'était pas associée à une uvéite phaco-antigénique et qu'elle était de 52% pour les chiens dont la cataracte était compliquée d'une uvéite phaco-antigénique. l'ERG
Un ERG (éléctro-rétinogramme) est réalisé lorsque persiste le moindre doute sur le fonctionnement rétinien. Rappelons que les réflexes photo-moteurs ont une valeur d'orientation, mais ne permettent jamais de conclure définitivement quant au bon fonctionnement de la rétine. En effet, seules les atteintes rétiniennes à un stade avancé entraînent la disparition de ces réflexes. Ceci signifie que les réflexes photo-moteurs peuvent être encore conservés, alors qu'une atrophie rétinienne est présente. 2/ Les techniques chirurgicales Plusieurs techniques chirurgicales existent pour traiter la cataracte. Les méthodes extra-capsulaires sont les plus courantes et en particulier la technique par phaco-émulsification.
a/ La technique d'extraction du cristallin par phaco-émulsification Le pourcentage de succès de la chirurgie de la cataracte n'a cessé d'augmenter au cours des dernières années pour atteindre 90 à 95%. Cette évolution est allée de pair avec la généralisation de la technique de phaco-émulsification. Le principe La phaco-émulsification correspond à la fragmentation du cristallin à l'intérieur du sac cristallinien à l'aide d'une sonde en titane produisant des ultra-sons, et à l'irrigation-aspiration simultanée permettant d'éliminer les fragments de cristallin émulsifié. Il s'agit d'une technique microchirurgicale qui a l'intérêt par rapport aux techniques d'extraction manuelle du cristallin de ne nécessiter qu'une incision cornéenne de 3,2 mm. D'autre part, l'irrigation constante permet de maintenir la chambre antérieure constamment remplie et d'obtenir une visualisation parfaite de chaque étape de l'intervention et de tous les mouvements effectués par le chirurgien. Le temps d'intervention est plus court, les traitements pré-opératoires et post-opératoires sont moins contraignants et les complications beaucoup plus rares. En particulier, l'inflammation post-opératoire est moindre que dans les autres techniques. A l'heure actuelle, des lentilles intra-oculaires pliables peuvent
être introduites tout en conservant l'incision de petite taille
et en gardant donc les bénéfices de la chirurgie à
globe fermé (Gaiddon, 1997). Traitement pré-opératoire Un collyre anti-inflammatoire non stéroïdien (Ocufen (r) collyre) est instillé à partir de 5 jours avant l'intervention. Une injection d'acide tolfénamique (Tolfédine (r)) est effectuée une demi-heure avant le début de l'intervention. Une dilatation pupillaire préalable est obligatoire. Deux collyres mydriatiques (Mydriaticum et Néosynéphrine à 10% collyre) sont instillés à partir d'une heure avant l'intervention. La technique de phaco-émulsification La phaco-émulsification est une technique microchirurgicale qui nécessite un microscope à illumination coaxiale. - L'animal est placé de telle sorte que le plan de l'iris
soit parallèle au plan de la table.
Un calibrage de l'incision cornéenne à 3,2 mm
est ensuite réalisé à l'aide d'un couteau
pré-calibré. Remarque : Il est important de ne laisser aucun fragment de cristallin qui serait à l'origine d'une uvéite post-opératoire à plus ou moins long terme. D'autre part, la capsule postérieure est très fragile et ne doit pas être lésée lors de la phaco-émulsification. Une rupture capsulaire postérieure entraîne une issue de vitré qui doit être traitée par vitrectomie à l'aide d'un vitréotome. Cet accident per-opératoire peu fréquent augmente le risque de complications post-opératoires (glaucome, décollement rétinien). Technique de phaco-émulsification Méthode extra-capsulaire de chirurgie de la cataracte. A travers une incision cornéenne réduite (3,2 mm), des ultra-sons fournis par une sonde fragmentent le cristallin. Les morceaux de cristallins émulsionnés sont aspirés hors de l'œil par un système d'irrigation et d'aspiration.
Le traitement post-opératoire consiste en l'instillation
de collyres anti-inflammatoires, mydriatique et hypotenseur. Un traitement anti-inflammatoire avec un AINS par voie générale (Finadyne(r), Tolfédine(r) ou Ketofen(r)) est prescrit pendant 4 jours chez les animaux diabétiques. Ce traitement remplace avantageusement l'emploi de corticoïdes par voie générale qui est préconisé lors de chirurgie de la cataracte chez les animaux non diabétiques. Les animaux sont rendus le jour même de l'intervention à leur propriétaire. Contrôles post-opératoires Des contrôles réguliers sont réalisés dans le but d'évaluer la transparence des milieux oculaires (recherche d'un effet Tyndall, d'un éventuel œdème cornéen), de mesurer la pression intra-oculaire par tonométrie et enfin de tester la vision (réflexe de clignement à la menace, test de la boule de coton et comportement de l'animal face à un obstacle). Résultats
- Technique extra-capsulaire manuelle : 80-85% Une étude Américaine (Bagley et Lavach, 1994) a consisté à comparer les résultats obtenus après phaco-émulsification chez 123 chiens non diabétiques et chez 30 chiens diabétiques. Cette étude révèle que le taux de complications, en particulier l'uvéite post-opératoire, est équivalent dans les deux groupes. Des corticoïdes par voie générale étaient administrés aux animaux non diabétiques (avant et après l'intervention) alors que les animaux diabétiques recevaient de la flunixine méglumine en IV en pré-opératoire et de l'acide acétyl salicylique en post-opératoire. - Le pourcentage de succès du traitement chirurgical est meilleur avec la technique de phaco-émulsification qu'avec la technique extra-capsulaire manuelle (Nasisse, Severin). - Plus la cataracte est opérée tôt, meilleurs sont les résultats. b/ Les autres techniques chirurgicales Les différentes techniques : - Extraction intracapsulaire : vise à retirer le cristallin dans sa totalité. Cette intervention est permise chez les carnivores domestiques lorsque le cristallin est complètement luxé car contrairement à l'homme, le chien a une zonule de Zinn qui est résistante à la trypsine et un ligament hyaloïdo-capsulaire très solide entraînant une forte issue de vitré avec les complications graves que cela implique. - Extraction extra-capsulaire : vise à retirer le
cristallin de son enveloppe capsulaire laissant en place la totalité
de la capsule postérieure comme écran entre le segment
postérieur et le segment antérieur . - La technique de phaco-émulsification (décrite ci-dessus): vise à extraire le cristallin cataracté de son sac par une incision étroite de 3,2 mm. Elle repose sur le principe d'une fragmentation et d'une émulsification du cristallin sous l'action d'ultrasons avec aspiration mécanisée.
1/ Extracapsulaire manuelle - Inconvénients 2/ Phaco-émulsification -Avantages - Inconvénients Traitement chirurgical de choix en fonction du type de cataracte Type de cataracte Notons que chez les jeunes chiens le contenu du cristallin est mou et peut donc être aspiré au travers d'une petite incision de la capsule antérieure (Technique d'aspiration). L'incision cornéenne et l'incision de la capsule antérieure ne dépassent pas 2 mm. 3/ Complications post-opératoires L'opération de la cataracte reste une opération
à risque : chez l'animal comme chez l'homme, le 0% d'échecs
n'existe pas. Certaines sont prévisibles, d'autres ne le
sont pas. Elles peuvent être d'apparition immédiate
ou plus tardive. - L'uvéite post-opératoire : il s'agit d'un problème
courant chez le chien. L'utilisation de la technique par phaco-émulsification
réduit de façon notable cette uvéite post-opératoire.
Le traitement anti-inflammatoire mis en place par voie générale,
sous-conjonctivale et topique contribue aussi à réduire
cette inflammation précoce. - Athalamie - hypothalamie : Une déhiscence des points dans les jours consécutifs à l'intervention conduit à une fuite d'humeur aqueuse entrainant une athalamie. Cette complication reste rarissime depuis l'avènement de la phaco-émulsification qui réduit considérablement la taille de la plaie cornéenne (3,2 mm). Les autres complications possibles sont : - œdème cornéen stromal Bibliographie 1/ Gelatt K.N., Gelatt J.P. : Handbook of Small Animal Ophthalmic Surgery. Pergamon, 1994. 2/ Romano F. : La phacoémulsification en ophtalmologie vétérinaire : compréhension et maîtrise du fonctionnement de l'appareil et des gestes chirurgicaux. Thèse pour le Doctorat Vétérinaire, ENVL, 1995. 3/ Chaudieu G, Molon-Noblot S : Le cristallin. P.M.C.A.C., 1997, 32 (Supplément) : 169-191. 4/ Desbrosses A.M., Gaiddon J., Lazard P., Rosolen S.G. : Phaco-émulsification et implantation chez l'animal. Cours du C.E.S. d'ophtalmologie de Toulouse, 1997. 5/ Laforge H : Technique extra-capsulaire de l'opération de la cataracte chez le chien. P.M.C.A.C., 1986, 21, 169-174. 6/ Nasisse MP et coll : Phakoemulsification and intraocular lens implantation : a study of surgical results in 182 dogs. Prog. Vet. Comp. Ophthalm., 1991, 225-238.
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