Concours
2007 de Cas Cliniques
d'Ophtalmologie Vétérinaire
Lifting frontal lors de ptose palpébrale bilatérale
Par le Dr Alexandre KAISER
Résumé
Une chienne Matin de Naples et un Sharpei sont présentés
en consultation pour une baisse de la vision. L'examen des
annexes oculaires met en évidence une position anormalement
basse de l'ouverture palpébrale avec une chute modérée
du canthus externe de l'oeil (le clignement à la
menace est absent). Le diagnostic de ptose palpébrale
bilatérale est posé. Cette ptose est due à
un excès de peau frontale et à une trop grande
laxité cutanée. La technique du lifting frontal
qui consiste en une exérèse d'un pli de peau
au sommet du crâne permet de replacer les fentes palpébrales
dans leur position physiologique et d'améliorer la
vision de l'animal de façon plus ou moins durable
(avec l'âge, l'anomalie a tendance à se reformer).
Points forts
- Le pli de peau effectué manuellement au sommet
du crâne permet de confirmer le diagnostic de ptose
palpébrale et d'apprécier la correction à
apporter.
- Le pli de peau frontal peut être maintenu
par des pinces à entérectomie afin de faciliter
son éxèrèse pendant la chirurgie.
- L'hémostase per-opératoire
est une étape très importante du lifting frontal.
- Une chirurgie sur les paupières seules
est inefficace lorsque le bord de la paupière supérieure
est située sous la pupille.
La ptose palpébrale se traduit par
une position anormalement basse des fentes oculaires. La
technique du lifting frontal permet de les replacer dans
une position physiologique et ainsi d'améliorer la
vision du patient.
La ptose palpébrale se développe chez certaines
races de chien présentant un excès de peau
frontale. La peau va ainsi entraîner les fentes palpébrales
dans un mouvement descendant provoquant une gêne visuelle
plus ou moins importante selon les cas. Elle peut être
aussi associée à des symptômes oculaires
[3].
CAS CLINIQUES
1) ANAMNESE : Une chienne Matin de Naples, âgée
de 4ans, est présentée en consultation pour
une baisse de la vision : selon le propriétaire,
sa chienne se cogne souvent et paraît gêner
lors de ses déplacements (photo 1). Mais à
part cette gêne, celui-ci n'a rien remarqué
d'inhabituel. Le 2ème cas suivi est un Sharpei de
1 an présenté pour les mêmes symptômes
mais sur lequel le propriétaire a noté un
écoulement oculaire important (photo 2).
2) EXAMEN CLINIQUE : Aucune anomalie n'est notée
lors de l'examen général. L'examen à
distance des yeux montre chez les deux chiens une ptose
palpébrale bilatérale avec une position anormalement
basse des fentes palpébrales par rapport aux globes
oculaires. On ne note pas la présence d'entropion
ni d'ectropion mais une chute modérée du canthus
externe de l'oeil. Le Sharpei présente en plus un
épiphora bilatéral. L'examen rapproché
des deux yeux au biomicoscope est normal. L'exploration
de la fonction visuelle met en évidence une absence
de réponse au test de clignement à la menace
chez les deux patients. Les réflexes photomoteurs
sont normaux au niveau des deux yeux. Un parcours d'obstacle
est mis en place et les deux chiens présentent de
réelles difficultés à l'effectuer,
se cognant à de nombreuses reprises. Les autres paramètres
oculaires comme l'examen du fond d'oeil (après dilatation
pupillaire), la pression intra-oculaire et le Schirmer se
révèlent normaux chez les deux patients.
3) DIAGNOSTIC : La fonction visuelle des deux chiens étant
conservée, le diagnostic de ptose palpébrale
bilatérale avec chute du canthus externe est posé.
Cette ptose est secondaire à un excès cutané
frontal et est responsable de la cécité des
patients. Pour confirmer notre diagnostic, il est utile
d'effectuer manuellement des plis de peau frontaux (le pli
de peau est pris sur le sommet du crâne) [2]. Cette
technique permet de repositionner temporairement les fentes
palpébrales en face des yeux (photo 3) et on obtient
ensuite un clignement à la menace positif.
4) CONDUITE THERAPEUTIQUE : Il convient chez ces deux chiens
de procéder à une ablation des plis de peau
frontaux (ou lifting frontal) afin de réajuster l'ouverture
palpébrale et de remonter le canthus externe.
a. Technique chirurgicale : Après la tonte de la
région supérieure du crâne, on détermine
la quantité de peau à réséquer
en utilisant la technique des plis de peau frontaux cités
plus haut [2]. On procède ensuite à un marquage
au feutre de la pièce d'exérèse et
à une aseptie de la région (photo 4). Une
incision cutanée qui suit le marquage pré-opératoire
est effectuée au bistouri électrique (photo
5) ainsi qu'une dissection du tissu sous-cutané (on
fera alors particulièrement attention à l'hémostase).
Avec un Vicryl dec 3, on fixe la ligne d'incision au périoste
et on effectue une suture sous-cutanée (Vicryl dec
2). L'intervention est achevée par une suture cutanée
(photo 6) avec des points simples (Vicryl rapide dec 2 ou
agrafes) [1-4].
b. Soins post-opératoires : La suture cutanée
est protégée par un pansement collé,
et une fois réveillés, on laisse repartir
les patients avec une collerette pendant 15 jours et de
la RILEXINE matin et soir pendant 6 jours.
5) SUIVI POST-OPERATOIRE : Le retrait des fils se fait au
bout de 15 jours, ce qui nous permet de faire un contrôle
de la cicatrisation et de la correction apportée.
Chez le Sharpei, on note une disparition de l'épiphora,
ainsi que 3 cm de suture non cicatrisée que l'on
corrige par la pose de 5 agrafes (photo 7). Le Matin de
Naples ne présente pas de problème de déhiscence
de plaie mais on note une légère ptose persistante
au niveau de l'oeil droit. Cependant la sous-correction
ne provoque aucune gêne visuelle secondaire (photo
8). Dans les deux cas, on note un clignement à la
menace positif ainsi qu'un parcours d'obstacle réalisé
sans problème. Les propriétaires nous rapportent
une amélioration du confort de leurs chiens respectifs.
Le Matin de Naples sera revu au bout de 3 mois : la sous-correction
de l'oeil droit ne s'est pas aggravée.
DISCUSSION
Bien qu'il n'en soit pas question dans les deux cas décrits,
la chute du canthus externe, quant elle est importante,
peut engendrer un entropion supéro-externe ainsi
qu'un ectropion inférieur. On observera à
l'examen clinique une inflammation souvent chronique de
la cornée associée à un épiphora.
Dans ce cas-ci, le motif de la consultation sera plus souvent
un Ļil rouge qu'une perte de la vision [1-2-3]. La ptose
palpébrale est fréquemment observée
chez des races comme le Cocker américain ou anglais,
le Chow-chow, le Sharpei et le Basset Hound. Mais elle n'est
que très rarement traitée chirurgicalement
( la chirurgie n'étant indiquée que chez des
individus montrant une gêne visuelle importante) [1-2].
a. Lifting frontal
Ce qui peut passer pour une chirurgie plutôt simple
au premier abord, se révèle plus compliquée
en pratique. L'hémostase, le temps de dissection
et la suture en font une technique assez longue. La difficulté
de l'intervention réside dans l'irrigation importante
du territoire cutané et sous-cutané ce qui
provoque des hémorragies per-opératoires importantes
[2]. De plus, il est délicat de déterminer
avec précision la quantité de peau à
enlever pendant la chirurgie. Pour cela on peut s'aider
en fixant le pli de peau par des pinces à entérectomie
(figure 1), on peut ainsi visualiser plus facilement la
correction à apporter. Il faut prévenir les
propriétaires que la chirurgie peut modifier de façon
importante la conformation faciale de leur chien et être
réservé quant au pronostic (avec l'âge,
l'anomalie à tendance à se reformer) [1].
Les résultats sont par contre visibles immédiatement
après la chirurgie.
b. Techniques éventuellement associées
Dans les cas du Matin de Naples et du Sharpei, le lifting
seul permettait d'apporter une correction suffisante. Mais
chez certains chiens présentant une ptose palpébrale
associée à une chute importante du canthus
externe (provoquant un entropion supérieur et un
ectropion inférieur), il peut être intéressant
d'associer le lifting à une chirurgie des paupières
[2-3]. Ces techniques, qui ont pour but de remonter et de
tirer latéralement le canthus, peuvent aider à
un meilleur traitement de l'entropion et de l'ectropion.
Cette association donnera des résultats post-opératoires
qui seront à long terme plus durables que le simple
lifting. Plusieurs techniques ont été proposées
comme, la canthoplastie par fixation du muscle orbiculaire
et la canthoplastie en Z [2]. La première technique
citée a pour principe de tendre latéralement
les paupières en formant une attache solide entre
le muscle orbiculaire et l'os zygomatique à l'aide
d'un ruban de Dacron (figure 2) .La simplicité de
cette technique est séduisante mais il est très
compliqué de trouver la tension adéquate à
appliquer pour rectifier la position du canthus (on se retrouve
souvent avec une tension excessive). La canthoplastie en
Z est une technique plus ancienne qui permet aussi de remonter
le canthus mais pas de le fixer (figure 3). Les résultats
sont donc moins durables. Ces deux techniques peuvent être
utilisées seules lors de ptose modérée
où l'excès de peau n'est pas très important
[2-3]. Mais en pratique, il faut retenir qu'une intervention
sur les paupières seules est inefficace lorsque le
bord de la paupière supérieure est située
constamment sous la pupille [2].
c. Variante chirurgicale
Dans le cas des chiens possédants des oreilles lourdes
(Cocker, Basset hound), celles-ci participent de façon
importante au glissement de la peau provoquant la ptose.
Ce glissement se fait alors surtout de chaque côté
de la tête. Chez ces chiens, il est intéressant
d'enlever le pli de peau sur la ligne sagittale du crâne
afin de remonter l'attache des oreilles et d'apporter une
correction mieux adaptée [1].
Peu de cas de ptose palpébrale traitée chirurgicalement
ont été publiés à ce jour, car
les cécités ou les gênes importantes
occasionnées sont rares. On peut toutefois citer
les résultats de P.Bedford [1] qui a traité
des Cocker anglais grâce au lifting frontal. Sur les
18 cas suivis, aucun n'a subi de seconde intervention, 14
ont été suivis 2 ans sans récidive
et 3 pendant 6 ans. Dans seulement 10% des cas, il a été
noté une ligne de suture élargie à
cause du poids des oreilles.
BIBLIOGRAPHIE :
1- Bedford P. Surgical correction of facial droop in the
English Cocker Spaniel. JSAP 1990. 31:255
2- Clerc B. Ophtalmologie vétérinaire. 1998
3- Gelatt K. Veterinary Ophtalmology. 2000
4- Gelatt K. Small animal ophthalmic surgery (vol 1). 1998
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