Concours
2007 de Cas Cliniques
d'Ophtalmologie Vétérinaire
Tumeur palpébrale
large :
Traitement chirurgical par lambeau muco-cutané
labial chez un chien
Par le Dr Laure LISCOET
Les excisions de tumeurs palpébrales inférieures
de grande taille nécessitent généralement
une ablation non seulement du tissu musculo-cutané,
mais aussi de la muqueuse conjonctivale sous-jacente.
La chirurgie reconstructrice doit donc apporter un tissu
muqueux de substitution. Pour ce faire, le vétérinaire
est amené le plus souvent à utiliser un
lambeau de conjonctive qui provient de la conjonctive
palpébrale supérieure. Une variante de cette
technique consiste à déplacer un lambeau
muco-cutané issu de la lèvre supérieure.
Résumé
Une chirurgie utilisant un lambeau mucocutané est
utilisée pour combler la résection d'une
tumeur palpébrale large. La technique consiste
à inciser un rectangle pédiculé sur
toute l'épaisseur de la babine supérieure,
rostralement à la commissure des lèvres.
Une partie de la muqueuse labiale est disséquée
pour se substituer à la perte de substance conjonctivale
palpébrale et une incision est faite entre le lit
donneur et receveur pour permettre la rotation de l'autogreffe.
Pour finir des sutures labiales et palpébrales
sont effectuées plan par plan. Cette technique
permet de reconstruire un limbe palpébral sans
poils et de conserver l'épaisseur de la paupière.
La vascularisation, abondante dans cette région,
ne doit pas être traumatisée. Les complications
peuvent être d'ordre esthétique ou fonctionnel.
Auto-évaluation
Les incisions de la babine inférieure doivent être
strictement parallèles.
Réponse : faux
Une complication fréquente de cette technique est
un entropion.
Réponse : faux
Points forts
Les incisions du lambeau muco-cutané doivent légèrement
diverger pour éviter une sténose post-opératoire.
Il est impératif de ne pas manipuler le lambeau
avec des instruments traumatisants. Il est essentiel de
ne pas corriger de suite les éventuels plis cutanés
excédentaires pour ne pas léser la vascularisation
du lambeau. Mieux vaut effectuer une seconde chirurgie
correctrice pour pallier les défauts esthétiques.
Les complications sont souvent d'ordre esthétique.
Cependant une nécrose du bord libre peut survenir
; elle cicatrise en général par seconde
intention.
Anamnèse
Un Whippet mâle de 10 ans est présenté
à la consultation pour une tumeur située
sur la paupière inférieure gauche évoluant
depuis 4 mois. La tumeur mesure 3 cm et envahit plus des
deux tiers de la paupière ainsi que son bord libre
[photo 1].
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Photo 1 : Tumeur de la paupière inférieure
gauche envahissant la quasi-totalité du limbe.
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Traitement chirurgical
Préparation du site chirurgical
La préparation du site chirurgical est réalisée
après l'anesthésie générale
de l'animal. Toute la moitié gauche de la face
est tondue. Avant la tonte, un gel ophtalmique hydratant
(Ocrygel®) est appliqué dans l'Ïil afin d'éviter
que les poils ne tombent dedans. La désinfection
de la peau et de la muqueuse buccale de la babine gauche
est faite par frictions successives à la polyvidone
iodée savon puis par une application finale de
polyvidone iodée solution. Une préparation
à 1% de polyvidone iodée solution (dilution
au 1/10 de la préparation commerciale de Vétédine®
solution) est instillée sur la cornée, dans
les sacs conjonctivaux et sur les tissus péri-oculaires
de l'oeil gauche. Après deux minutes de contact
le champ oculaire est rincé au sérum physiologique
stérile, jusqu'à disparition de la coloration
jaune.
Technique opératoire
Cette technique chirurgicale est facilement réalisable
et donne de bons résultats si l'on respecte quelques
règles simples.
La résection de la tumeur de la paupière
inférieure gauche est réalisée avec
une lame de scalpel n°15 selon un rectangle.
Elle comprend les deux feuillets palpébraux : le
feuillet cutanéo-musculaire (peau et muscle orbiculaire)
et le feuillet tarso-conjonctival (tarse inférieur
et conjonctive palpébrale) [1].
Des compresses humides sont disposées sous la partie
labiale à inciser pour ne pas léser les
tissus sous-jacents.
Deux incisions parallèles de 3 cm de long sont
effectuées avec une lame de scalpel n°15. Elles
se font rostralement à la commissure des lèvres,
sur toute l'épaisseur de la babine et avec un angle
de 45-50¡ par rapport à la sangle oculaire (droite
passant par le canthus médial et latéral
de l'oeil considéré) [A].
La largeur entre les deux incisions est égale à
la largeur de la résection palpébrale faite
précédemment. Ces incisions doivent légèrement
diverger pour éviter une sténose post-opératoire
due à une fragilisation de la vascularisation.
Le lambeau ainsi obtenu est éversé pour
faire apparaître la muqueuse labiale [B]. Une incision
à la lame de scalpel n°15 est effectuée
dans l'épaisseur de la muqueuse. De fins ciseaux
de Metzenbaum sont utilisés pour séparer
avec précaution le plan cutané de la muqueuse
labiale et des structures musculaires. Il convient de
ne pas être traumatique afin de ne pas léser
la vascularisation du lambeau. Ainsi il est recommandé
de ne pas utiliser de clamp pour maintenir ce dernier.
Cette dissection est la partie la plus délicate
de la chirurgie, mais la survie de l'autogreffe en dépend.
La longueur de la muqueuse labiale ainsi disséquée
doit être égale à celle du déficit
de la conjonctive palpébrale [C].
Les deux marges de la muqueuse labiale sont suturées
à l'aide d'un surjet enfouissant au Polysorb 5-0.
Une incision et une dissection sous-cutanée sont
faites entre le lit donneur et le lit receveur afin de
permettre le transfert du lambeau muco-cutané labial
vers la paupière inférieure [D].
La suture du lambeau labial à la paupière
inférieure se fait en deux temps. Tout d'abord
la muqueuse buccale est suturée à la conjonctive
palpébrale par des points simples enfouissants
réalisés au Polysorb 5-0.
Puis des points simples au Vicryl rapide 4-0 sont posés
pour suturer les structures cutanées labiale et
palpébrale. Pour terminer, le plan cutané
labial du site donneur est refermé par des points
simples au Vicryl rapide 4-0. [E] [Photo 2].
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Photo 2 : Site chirurgical à
la fin de la première intervention
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Il est à noter que les plis cutanés observés
ou les "oreilles de cochon" ne doivent pas être
réséqués.
Ils doivent être laissés tels quels dans
un premier temps afin de ne pas compromettre la vascularisation
du greffon [2,3].
Soins post-opératoires
Le port de la collerette est obligatoire pendant 15 jours
jusqu'au retrait des fils. La couverture antibiotique
post-opératoire doit être ciblée contre
les germes buccaux et doit s'éliminer par voie
salivaire.
On peut donc utiliser des macrolides comme la clindamycine
(Antirobe® X mg/Kg/j) ou des nitro-imidazoles (Stomorgyl®
X mg/Kg/j ) ou encore des fluoroquinolones (Marbocyl®
2 mg/Kg/j) pendant une dizaine de jour. Une alimentation
liquidienne est préconisée pendant 7 jours
afin de faciliter la prise alimentaire sans induire trop
de mouvements des babines, ce qui pourrait compromettre
le maintien des fils de suture.
Résultats post-opératoires
L'animal a été revu en visite de contrôle
post-opératoire 2 semaines après l'intervention
pour le retrait des fils. L'entière fonctionnalité
de la paupière était retrouvée. La
cicatrisation de la majeure partie du site était
en cours. Cependant nous avons constaté une déhiscence
de la suture du plan cutané labial d'un demi centimètre
de long [photo 4]. Une reprise chirurgicale a donc été
nécessaire [photo 5]. Cette déhiscence de
plaie peut être due à des mouvements buccaux
trop importants qui limitent la bonne cicatrisation du
site labial.
Nous avions pourtant pris soins de préconiser une
alimentation liquide pour éviter ce genre de complication.
Au bout de 8 semaines la cicatrisation cutanée
était macroscopiquement faite et les poils avaient
repoussé.
La plastie n'était identifiable que par une pousse
et une couleur de poil différentes par rapport
à la joue controlatérale. Le nouveau bord
libre de la paupière opérée était
plus large et d'une pigmentation différente. [photo
3].
Ces considérations esthétiques n'ont eu
qu'un faible poids par rapport à la récupération
fonctionnelle de la paupière, d'ailleurs constatée
par le propriétaire lui-même.
L'analyse histologique de la tumeur a révélé
unÉÉÉ., tumeur palpébrale bénigne dont le
traitement ne nécessite qu'une exérèse
chirurgicale.
Les risques de récidive locale restent possible.
Discussion
Reconstruction d'une jonction cutanéo-muqueuse
oculaire sans poils
L'extrémité du lambeau labial est constituée
de la jonction cutanéo-muqueuse buccale. Une fois
le greffon en place, celle-ci se substitue donc au bord
libre palpébral réséqué lors
de l'excision tumorale. Ainsi aucune structure pilaire
n'est en contact avec la cornée, et les effractions
cornéennes post-chirurgicales sont évitées.
De plus, ce bord libre donne une apparence naturelle à
la paupière reconstituée.
Epaisseur et rigidité palpébrale conservées
La babine et la joue sont constituées de deux surfaces
épithéliales : la peau et la muqueuse interne.
Entre ces deux structures se trouvent deux tissus musculaires
: le muscle orbiculaire de la bouche et le muscle buccinateur,
plus interne [1, 4]. Ces couches musculaires ont l'avantage
de donner à la greffe une épaisseur et une
rigidité semblable à celle de la paupière.
De ce fait, les éventuels entropions ou ectropions
postopératoires sont peu fréquents.
Vascularisation et innervation
La vascularisation principale de la lèvre supérieure
des chiens est assurée par l'artère labiale
supérieure et l'artère infra-orbitaire.
Le support vasculaire de la muqueuse buccale est constitué
de nombreuses anastomoses entre le plexus sous-dermique
et le réseau capillaire sous-muqueux. Grâce
à cette vascularisation très dense, les
lambeaux cutanés issus de cette région ont
une grande probabilité de survie [4].
Cette vascularisation doit être préservée
au maximum en évitant toute manipulation par des
instruments traumatisants tels que des clamps. De plus
la divergence des marges du lambeau permet d'assurer une
vascularisation la plus complète possible. La section
des faux plis à la fin de la chirurgie pour satisfaire
au plan esthétique est à abolir sous peine
d'entraver la bonne vascularisation du lambeau mis en
place. Une deuxième intervention peut être
envisagée 4 à 6 semaines post-chirurgicales
afin d'effectuer quelques retouches esthétiques.
Les analyses histologiques et électromyographiques
menées sur des transpositions de lambeaux muco-cutanés
ont révélé une possible réinnervation
des muscles de ces lambeaux au bout de 6 mois. L'hypothèse
avancée serait la mise en place d'une nouvelle
innervation à partir de branches du nerf auriculopalpébral
[2].
Complications
Les complications peuvent être esthétiques
et fonctionnelles. La rotation du lambeau induit une pousse
de poils dans un sens différent de celui de la
peau périphérique et la coloration pilaire
peut être affectée. Un excès de plis
de peau peut également être observé
dans cette région. Cela peut facilement se corriger
lors d'une deuxième intervention deux mois plus
tard en enlevant le lambeau cutané situé
entre le site donneur et le site receveur [3]. Une nécrose
d'une partie du bord libre de la muqueuse labiale transposée
peut survenir.
Une cicatrisation par seconde intention suffit en général
à pallier ce problème et ne nécessite
pas d'intervention supplémentaire. Un éventuel
entropion ou ectropion peut être observé.
Cependant les études que nous avons compulsées
ne signalent pas ce genre de complication.
En effet la présence naturelle des muscles buccinateur
et orbiculaire de la bouche assure une certaine rigidité
du lambeau transposé. Ainsi, si le lambeau est
correctement positionné dans le sillon créé
à cet effet, un ectropion ou un entropion secondaire
à la chirurgie sera évité [2].
Une déhiscence de la plaie chirurgicale labiale
peut survenir suite aux mouvements des mâchoires,
notamment lors de la prise alimentaire.
C'est pourquoi il est vivement conseillé de donner
à l'animal une alimentation liquide pendant deux
semaines.
Conclusion
La transposition d'un lambeau muco-cutané pour
combler un déficit large de la paupière
inférieure est une technique simple à réaliser
et donne d'excellents résultats fonctionnels.
Une deuxième chirurgie peut être cependant
nécessaire pour corriger les éventuelles
imperfections esthétiques mineures.
Références
1 - GELATT KN. Veterinary Ophthalmology.
3ème Ed. Philadelphia : Lea and Febiger, 1991,
780 p.
2 - PAVLETIC MM, NAFE EL, CONFER AW. Mucocutaneous subdermal
plexus flap from the lip for lower lid restoration in
the dog. J. Am. Vet. Med. Assoc., 1982; 180 (8): 921-926.
3 - PAVLETIC MM. Atlas of Small Animal Reconstructive
Surgery. 2nd Ed. Philadelphia : WB Saunders, 1999, 433
p.
4 - PAVLETIC MM. Chirurgie reconstructrice des lèvres
et des joues. Point Vet., 1992 ; 24 : 105-112. Schéma
issu de l' Atlas of Small Animal Reconstructive Surgery
(Pavletic)
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